روش ثبت صحیح اقدامات پرستاری چگونه است؟

روشهاي گزارشنویسی
Ø مفاهیم کلیدي
1 .سیستمهاي ثبتی متعددي براي گزارش اطلاعات مددجو وجود دارند، که این سیستمها معمولا توسط سرویسهاي پرستاري و با توجه به سیاستهاي سازمان انتخاب میشوند.
2 .در یک موسسه باید یک سیستم ثبت یکسان مورد استفاده قرار گیرد.
· برخی از روشهاي متداول گزارشنویسی عبارتند از: روش سنتی یا بیمارستانی، روش SOAPIE، بر اساس شیوه مشکلمدار یا R.M.O.P ، روش گام به گام، بر اساس تشخیص پرستاري،روش داستانی
Ø اهداف یادگیري
شما پس از مطالعه این بخش قادر خواهید بود:
1 .روشهاي مختلف گزارشنویسی را نام ببرید.
2 .روش هاي مختلف گزارشنویسی را با هم مقایسه کنید.
1.2 گزارشنویسی به روش سنتی یا بیمارستانی
در این روش گزارشنویسی اطلاعات طبقهبندي شده؛ و پزشک، پرستار، مسول آزمایشگاه و رادیولوژي هر کدام در برگه خاص خود گزارش را مینویسند. در این صورت برگههاي متعددي در پرونده بیمار دیده میشود.
2.2 گزارشنویسی به روش SOAPIE
شکل خاصی براي تهیه و نوشتن یادداشتهاي تفضیلی درست شده که به آن اختصارا SOAPIE میگویند
مشاهدات
این بخش از گزارشات شامل مشاهداتی ( اطلاعاتی ) است که دیده، شنیده و احساس میشوند؛ به وسیله بوئیدن و لمس کردن به دست میآیند یا با استفاده از ابزارهاي مختلفی مانند درجه حرارت یا گوشی؛ یافتههاي رادیولوژي، آزمایشگاهی و سایر اقدامات درمانی و تشخیصی به دست میآیند. در این قسمت به الگوهاي ارتباطی بیمار نیز توجه میشود. مثلا بیمار ناراحت یا گوشه گیر است یا پرخاشگري
میکند، یا این که با دیگران تعامل و ارتباط خوبی دارد.