روش ثبت صحیح اقدامات پرستاری چگونه است؟

روشهای گزارشنویسی
Ø مفاهیم کلیدی
1 .سیستمهای ثبتی متعددی برای گزارش اطلاعات مددجو وجود دارند، که این سیستمها معمولا توسط سرویسهای پرستاری و با توجه به سیاستهای سازمان انتخاب میشوند.
2 .در یک موسسه باید یک سیستم ثبت یکسان مورد استفاده قرار گیرد.
· برخی از روشهای متداول گزارشنویسی عبارتند از: روش سنتی یا بیمارستانی، روش SOAPIE، بر اساس شیوه مشکلمدار یا R.M.O.P ، روش گام به گام، بر اساس تشخیص پرستاری،روش داستانی
Ø اهداف یادگیری
شما پس از مطالعه این بخش قادر خواهید بود:
1 .روشهای مختلف گزارشنویسی را نام ببرید.
2 .روش های مختلف گزارشنویسی را با هم مقایسه کنید.
1.۲ گزارشنویسی به روش سنتی یا بیمارستانی
در این روش گزارشنویسی اطلاعات طبقهبندی شده؛ و پزشک، پرستار، مسول آزمایشگاه و رادیولوژی هر کدام در برگه خاص خود گزارش را مینویسند. در این صورت برگههای متعددی در پرونده بیمار دیده میشود.
2.۲ گزارشنویسی به روش SOAPIE
شکل خاصی برای تهیه و نوشتن یادداشتهای تفضیلی درست شده که به آن اختصارا SOAPIE میگویند
مشاهدات
این بخش از گزارشات شامل مشاهداتی ( اطلاعاتی ) است که دیده، شنیده و احساس میشوند؛ به وسیله بوئیدن و لمس کردن به دست میآیند یا با استفاده از ابزارهای مختلفی مانند درجه حرارت یا گوشی؛ یافتههای رادیولوژی، آزمایشگاهی و سایر اقدامات درمانی و تشخیصی به دست میآیند. در این قسمت به الگوهای ارتباطی بیمار نیز توجه میشود. مثلا بیمار ناراحت یا گوشه گیر است یا پرخاشگری
میکند، یا این که با دیگران تعامل و ارتباط خوبی دارد.