عارضه لنفادنوپاتی چیست؟

دکتر پیمان عشقی؛ فوق ‌تخصص خون و انکولوژی کودکان

بزرگ شدن آسیب‌ شناسانه غدد لنفاوی

لنفادنوپاتی یا بزرگ شدن آسیب‌ شناسانه غدد لنفاوی یکی از نشانه‌های مهم باطیف تشخیصی گسترده در پزشکی می‌باشد که از اینرو چالش‌های تشخیصی عمده‌ای رابویژه در کودکان در پی دارد. بنا به تعریف افزایش تعداد و اندازه غدد لنفاوی، تغییر در قوام غدد لنفاوی، و یا ظهور غدد لنفاوی جدید در جایگاه‌هایی که قبلا وجود نداشته است، لنفادنوپاتی یا غده لنفاوی بیمار، نامیده می‌شود ولی بر اساس اندازه، جایگاه و قوام غده لنفاوی، علائم بالینی همراه،  سن و شرح حال، می‌توان مواردی را که نیاز به بررسی تکمیلی و پیگیری و نظارت بالینی دارد، شناسایی کرد. ۳ نوع طبقه‌بندی  برای لنفادنوپاتی‌ها در مراجع علمی بیان شده است. طبقه‌بندی پاتولوژیک؛ پاتوفیزیولوژیک؛ و جایگاهی . کاربردی‌ترین تقسیم بندی لنفادنوپاتی‌ ها، تقسیم‌بندی بر اساس جایگاه و محل آنها می‌باشد. در این نوع طبقه‌بندی لنفادنوپاتی‌ها به ۲ دسته ژنرالیزه (درگیری ≤ ۲ گروه غیرمجاور) و لوکالیزه (درگیری یک گروه غدد لنفاوی که درناژ مشابهی دارند) تقسیم‌ می‌شوند. ـ لنفادنوپاتی ژنرالیزه نشانه یک بیماری سیستمیک است. دانستن نقشه در ناژ لنفاتیک در شناخت لنفادنوپاتی‌های لوکال اهمیت وافری دارد.

همواره و به ویژه در توده‌های سر و گردن ومدیاستن باید سایر علل بجز لنفادنوپاتی را مدنظر داشت. در شرایطی که معاینه، سایز، قوام، سیربروز، علائم همراه و بخصوص جایگاه غده لنفاوی مشکوک به بدخیمی باشد باید بیوپسی در اولین فرصت انجام شود، بخصوص اگر سایر تست‌های کمتر تهاجمی (از جمله آسپیراسیون مغز استخوان) به نتیجه نرسد. موارد زیر در تشخیص  لنفادنوپاتی پاتولوژیک  (مواردی که نیاز به بررسی تکمیلی و پیگیری و نظارت بالینی دارد) کمک‌کننده می‌باشد:
در دوره نوزادی و ابتدای شیرخوارگی معمولا غدد لنفاوی  cm < 5/0 مشاهده نمی‌شود .
در طیف سنی کودکان (از ۲ تا ۸ لغایت ۱۲ سالگی) غدد لنفاوی زنجیره قدامی گردن تا سایز cm 2 ، آگزیلر cm 1 ، و اینگوینال cm 5/1 نرمال تلقی می‌شود.
در کودکان معمولا غدد لنفاوی بزرگتر از cm 3 بدخیم می‌باشند.
وجود هرگونه غدد لنفاوی سوپراکلاویکولر یا اپی تروکلئر (حتی با سایز cm > 5/0)  معمولا ناشی از بدخیمی ها میباشند.
هر چند غدد خوش‌خیم هم می‌توانند سفت باشند ولی معمولا غدد سفت، با سطح نامنظم، غیر تندر، بهم چسبیده و نیز متصل به بافت‌های مجاور، بدخیم هستند.غدد دردناک، همراه با التهاب و گرما معمولا ناشی از عفونت مستقیم غدد لنفاوی یا لنفادنیت هستند و گاه قوام میعانی در حالت آبسه پیدا می‌کنند.
لنفادنوپاتی ژنرالیزه به بزرگ شدن ≤ ۲ گروه از زنجیره‌های لنفاوی غیرمجاور گفته می‌شود و نشانه یک بیماری سیستمیک است. درگیری یک گروه زنجیره لنفاوی به همراه اسپلنومگالی نیز همین معنا را خواهد داشت.
عدم وجود شکایت یا نشانه التهاب یا عفونت موضعی همراه (از جمله گلو درد، زخم پوستی، درماتیت)؛ کوچک نشدن غده لنفاوی تا حد نرمال در طی ۴ تا ۶ هفته و یا بزرگ شدن آن در طی ۲ هفته علیرغم درمان عفونت و التهاب موضعی ؛ و وجود نشانه‌های سیستمیک همراه (مانند تب بیش از یک هفته، کاهش وزن، تعریق و دردهای استخوانی) نشانه یک لنفادنوپاتی با پاتولوژی عمده سیستمیک می‌باشد.

بیوپسی غده لنفاوی را چگونه و در چه شرایطی انجام می‌دهیم؟

در شرایطی که معاینه، سایز، قوام، سیربروز، علائم همراه و بخصوص جایگاه غده لنفاوی مشکوک به بدخیمی باشد، باید بیوپسی در اولین فرصت انجام شود، بخصوص اگر سایر تست‌های کمتر تهاجمی (از جمله آسپیراسیون مغز استخوان) به نتیجه نرسد.
در بیوپسی باید غده مناسب انتخاب شود. مثلا در گردن غدد زنجیره قدامی تحتانی به فوقانی ارجح است. همچنین آکزیلر بر زنجیره قدامی ارجح است.بزرگترین و یا سفت‌ترین غده، باید بیوپسی شود حتی اگر کمتر در دسترس باشد.  غده لنفاوی باید کامل و با کپسول خارج شود، خشک نشود، در حرارت و در نور باقی نماند.
بیوپسی کامل Excisional   روش ایده‌آل می‌باشد.آسپیراسیون و بیوپسی سوزنی به ویژه در طیف کودکان، نمونه کافی و مناسب به دست نمی‌دهد. لذا صرفا در موارد مشکوک به عفونت یا درگیری سارکوماتوز در غدد با دسترسی مشکل، کاربرد دارد.
تهیه Imprint یاTouch prep  بر روی لام شیشه ای هرگاه به بدخیمی مشکوک باشیم جهت ارزیابی مرفولوژیک سلولها و برنامه‌ریزی سریع‌تر تشخیصی و درمانی بعدی ضرورت دارد (جدول ۵)
مشاهده انواع هیپرپلازی واکنشی یا گرانولوم غیراختصاصی، ردکننده لنفوما و به ویژه بیماری هوچکین نیست و لذا جای تعجب نیست اگر بیوپسی اول یک بیمار هوچکینی، نرمال گزارش شده باشد. از اینرو اقدامات تشخیصی تکمیلی بر روی نمونه‌های بافتی با مشخصات اولیه بالینی مشکوک و اسمیرهای آسپیره گوناگون، پیشنهاد شده است