عقد قرارداد جدید بیمه سلامت با موسسات و مطب‌ها/ نظام ارجاع و پزشک خانواده شتاب می گیرد

به گزارش خبرنگار سلامت خبرگزاری سرویس اخبار تاریخ ما، شیوع ویروس کرونا به عنوان یک بیماری همه گیر در جهان علاوه بر اینکه نتوانست ارائه خدمت به بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت را متوقف کند، بلکه فرصتی برای پیش برد سریعتر و واقع بینانهتر اهداف و برنامه های این سازمان در راستای ارائه خدمات سلامت به بیماران است.

به دنبال انتشار گزارشی با عنوان «حال بیمه سلامت خوب نیست» درخبرگزاری سرویس اخبار تاریخ ما، سازمان بیمه سلامت در راستای خدمات رسانی بهتر و در جهت تنویر افکار عمومی گزارش عملکرد چند ماه گذشته خود را اعلام کرد.

خرید راهبردی خدمات سلامت و ارائه خدمات مطلوب یکی از وظایف ذاتی بیمه سلامت است
خرید راهبردی خدمات سلامت و ارائه خدمات مطلوب و با کیفیت به بیمه شدگان یکی از وظایف ذاتی و قانونی سازمان بیمه سلامت محسوب میشود که در طول سالهای تاسیس این سازمان به مرور به رشد و پویایی رسیده است. خدماتی که به مرور زمان با تکیه بر تعامل سازنده با ذینفعان و ارائه دهندگان خدمت، اصلاح شده و با توجه به وقایعی مانند شیوع بیماری کووید ۱۹ با تغییرات مقطعی همراه شده، اما از همین تغییرات مقطعی نیز به عنوان فرصت استفاده شده است.

توقف ارزیابی وسع به دستور ستاد ملی مقابله با کرونا انجام شد

پوشش اجباری بیمه سلامت که از سال گذشته آغاز شده بر اساس قانون باید بر اساس ارزیابی وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی انجام میشود، اجرا شود. بر اساس ارزیابی وسع، وضعیت مالی افراد توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی سنجیده شده و افرادی که توانایی مالی پرداخت حق بیمه را ندارند، میتوانند بدون پرداخت حق بیمه تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند. موضوعی که پس از شیوع بیماری کووید ۱۹ و در راستای تسهیل امور برای بیماران مبتلا به ویروس کرونا، به صورت موقت و با مصوبه ستاد ملی مقابله با کرونا متوقف شد تا بیماران مربوطه بتوانند روی تخت بیمارستان نیز بیمه شوند و نگرانی برای عدم پوشش بیمهای نداشته باشند.

عقد قراردادهای جدید بیمه سلامت با موسسات و مطبها

نکته قابل توجه دیگر در دوره اخیر مدیریتی سازمان بیمه سلامت، عقد قراردادهای جدید با موسسات و مطبهاست. موضوعی که به دلیل تصمیمهای نه چندان واقع بینانه، در سه سال اخیر متوقف شده و در نتیجه منجر به تبعات منفی و ایجاد تبعیض میان ارائه دهندگان خدمات سلامت و همچنین ایجاد محدودیت دسترسی بیمه شدگان به دریافت خدمت شده بود.

عقد قرارداد با موسسات و مطبها بعد از وقفه چند ساله در دوره اخیر مدیریتی سازمان بیمه سلامت آغاز شده است. بدین ترتیب نیاز مردم جهت دسترسی آسانتر به خدمات سلامت و رعایت عدالت در توزیع مناسب مراکز و مطبهای طرف قرارداد ایجاد میشود. با توجه به فارغ التحصیلان جوان در رشتههای مختلف پزشکی، بیمه سلامت شرایط لازم برای عقد قرارداد با موسسات را فراهم کرده و قراردادها نیز منعقد شده است. توقف این امر در سالهای اخیر منجر به مشکلاتی در دسترسی بیمه شدگان به خدمات سلامت شده بود.

پوشش بیمه ای خدمات توان بخشی همچنین در دوره اخیر، خدمات توان بخشی در قالب تفاهم نامهای با سازمان بهزیستی تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته است. بر این اساس، حدود ۱۰۰ میلیارد تومان برای پوشش خدمات توان بخشی معلولان در نظر گرفته شده است. همچنین فهرست مددجویان بهزیستی دارای معلولیت از سازمان بهزیستی دریافت شده و در مجموع بیش از یک میلیون نفر از بیمه شدگان دارای معلولیت شامل اختلالات بینایی، جسمی و حرکتی، روانی، شنوایی، گفتاری، کم توانی ذهنی در سامانه سازمان بیمه سلامت برای پوشش بیمهای نشان دار شده اند.

۹ خدمت ستاره دار مرتبط با خدمات توان بخشی در تعهد این سازمان قرار دارد. بر اساس ماده ۶ قانون حمایت از حقوق معلولان، سازمان بیمه سلامت موظف است که خدمات توان بخشی معلولان را تحت پوشش قرار دهد که در همین راستا امسال تفاهم نامهای بین سازمان بیمه سلامت و سازمان بهزیستی منعقد شد. منابع اعتباری این خدمات از محل ردیف مربوطه از طریق سازمان بهزیستی در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار میگیرد تا به مددجویان معرفی شده توسط سازمان بهزیستی، خدمات مربوطه با پوشش بیمهای ارائه شود. ارائه این ۹ خدمت با پوشش بیمه سلامت، به معلولان تحت پوشش سازمان بهزیستی از ۲۶ بهمن ۱۳۹۹ آغاز شده است.

اسناد بستری به صورت الکترونیکی رسیدگی میشوند

وقوع بیماری کووید ۱۹ باعث تسریع امور مربوط به خدمات الکترونیک سلامت شده است. خدماتی که تا پیش از آن با توقفها و نقصهایی همراه بود، اما در حال حاضر به طور مثال در زمینه رسیدگی الکترونیک به اسناد بستری، ۹۵ درصد بیمارستانهای کشور به این طرح پیوسته‌اند.

این طرح منجر به تسریع روند ارائه خدمات درمانی، کاهش هزینهها و مدیریت منابع، شفافیت در رسیدگی و بررسی خدمات ارائه شده به بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت و همچنین صرفه جویی در مصرف کاغذ و تنظیم هوشمند اسناد رسیدگی بر اساس قوانین بیمه گری می‌شود.

صد درصد بیمارستانهای دولتی دانشگاهی، ۸۵ درصد بیمارستانهای خصوصی، دولتی و غیردانشگاهی و خیریه به طرح رسیدگی الکترونیک به اسناد بستری پیوستهاند و اسناد خود را به صورت الکترونیکی ارسال میکنند. در مجموع ۹۵ درصد بیمارستانهای کشور به این طرح متصل هستند.

کاهش کاربرد دفترچه های کاغذی بیمه سلامت ادامه دارد

روند کاهش کاربرد دفترچه های کاغذی بیمه سلامت و همچنین اجرای طرحهای موثر و قانونی نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک در سالهای اخیر ادامه داشته و همچنان نیز ادامه دارد. در این زمینه باید توجه کرد که حذف دفترچه های کاغذی باید به مرور و در واقع با کاهش کاربرد دفترچه انجام شود تا هم بیمه شدگان دچار مشکل نشده و هم ارائه دهندگان خدمات سلامت آموزشهای لازم را دریافت کنند.

این اقدام باید به صورت گام به گام انجام شود. زیرا برخی از ارائه دهندگان خدمات سلامت هنوز آموزشهای لازم را در زمینه نسخه نویسی الکترنیک ندیدهاند و باید هر دو سمت موضوع، یعنی گیرندگان و ارائه دهندگان خدمات سلامت با مزایای این طرح آشنا شوند و ترجیح عمومی به سمت کاهش حداکثری استفاده از دفترچه باشد و منجر به نارضایتی نشود.هر طرحی در ابتدای اجرا با مشکلاتی همراه است و باید این مشکلات با تعامل و همکاری به مرور برطرف شود.

در نتیجه تصمیم بر این شد که حذف دفترچه کاغذی بیمه سلامت با شیب ملایم دنبال شده و به مرور تا اردیبهشت ۱۴۰۰ به این سمت حرکت کنیم که نیازی به استفاده از دفترچه کاغذی نباشد. از طرفی بیش از ۹۶ درصد مراکز طرف قرارداد و مطبها به سامانه نسخه نویسی الکترونیک متصل شدهاند و برای نسخه پیچی الکترونیک نیز تعامل لازم با داروخانهها و انجمن داروسازان انجام شده است. در این زمینه مشوقهایی نیز در نظر گرفته شده تا ارائه دهندگان خدمت به ارائه خدمات الکترونیک تشویق شوند و در عین حال مشکلی برای بیمه شدگان ایجاد نشود.

نظام ارجاع و پزشک خانواده شتاب می گیرد

اجرای تکالیف قانونی بر زمین ماندهای مانند نظام ارجاع و پزشکی خانواده که همواره مورد تاکید دولت، مجلس و وزیر بهداشت بوده نیز در دوره اخیر شتاب گرفته است. بر این اساس، نظام ارجاع در صندوق بیمه همگانی سلامت در چهار استان به صورت آزمایشی اجرا میشود. مقدمات اجرای نظام ارجاع در صندوق بیمه همگانی سلامت از چند ماه قبل فراهم شده و با توجه به پوشش رایگان بیمهای افراد در صندوق بیمه همگانی سلامت، این افراد بر اساس قانون باید از طریق نظام ارجاع، خدمات را دریافت کنند.

این طرح در صندوق بیمه همگانی سلامت و در چهار استان کردستان، کرمان، یزد و چهارمحال و بختیاری به صورت آزمایشی و برای ۵۲۲ هزار نفر از بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت در حال اجراست. هدف از اجرای این طرح، عمل به بند «الف» تبصره ۱۷ قانون بودجه سال جاری است تا خدمات سلامت بر اساس سطح بندی در اختیار بیمه شدگان قرار بگیرد. الکترونیکی شدن خدمات نیز گام دوم طرح نظام ارجاع در صندوق بیمه همگانی سلامت خواهد بود که زمینه اجرای برنامه پزشکی خانواده توسط وزارت بهداشت را فراهم میکند. در گام سوم نیز قرار بر این است که ارجاع به واحدهای پاراکلینیک به صورت الکترونیکی انجام شود. همچنین در صورت آماده شدن مدل اجرایی برنامه پزشکی خانواده از طرف وزارت بهداشت، این آمادگی از طرف سازمان بیمه سلامت وجود دارد که این برنامه را نیز مبتنی بر نظام ارجاع در همین چهار استان به صورت آزمایشی اجرا کنیم.

اصلاح نظام پرداخت و پوشش خدمات نوین سلامت

اصلاح نظام پرداخت به DRG و همچنین پوشش خدمات نوین مانند دورا پزشکی از جمله اقدامات دیگر سازمان بیمه سلامت محسوب میشود که در دستور کار قرار دارد. پوشش خدماتی مانند پرستاری در منزل، دورا پزشکی یا تله مدیسین، تجمیع بیمه های پایه و تکمیلی، تدوین پروتکلهای بالینی، بازنگری در رسیدگی به اسناد پزشکی، در نظر گرفته مشوقهای بیمهای از جمله برنامه های دیگر سازمان بیمه سلامت هستند.
در دوره اخیر تلاش شده است که کمترین تغییرات در حوزه مدیریتی انجام شود و از طرفی برای پیش برد برنامه ها و تسریع اجرای آنها با توجه به شیوع بیماری کووید 19 مجبور به تغییرات محدودی شدیم تا بتوانیم از بدنه با تجربه و کارشناسی سازمان بیمه سلامت نهایت استفاده را ببریم.

در این راستا تلاش میشود که برنامه های جاری با سرعت مناسبی پیش برود، اما آنچه برای سازمان بیمه سلامت اهمیت دارد ، ارائه خدمات با کیفیت به بیمه شدگان است، برای ارائه خدمات با کیفیت به بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت نیازمند مدیرانی هستیم که دغدغه لازم را داشته باشند و امور مربوط به برنامهها و تکالیف قانونی را به جدیت پیگیری کنند. همچنین در ماههای اخیر با توجه به شیوع بیماری کووید 19 تلاش کردیم که تفویض اختیار به استانها برای تصمیم گیری انجام شود تا هیچ گونه اختلالی در روند تصمیم گیری و ارائه خدمت به بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت ایجاد نشود.

افزایش ۵۰ درصدی بودجه بیمه سلامت

سازمان بیمه سلامت ایران در سال  ۱۳۹۹ با مدیریت بهینه منابع و مصارف، توانسته است پرداخت مطالبات موسسات ارائه دهنده خدمات را بنحوی قابل قبول، ساماندهی نماید که از جمله میتوان به تسویه کامل مطالبات سنواتی موسسات تشخیصی درمانی طرف قرارداد برای اولین بار طی  سال های اخیر اشاره نمود، هم اکنون نیز تمامی تلاش خود را به کار بسته است تا مطالبات سال جاری موسسات را در اسرع وقت پرداخت نماید و میزان بدهی را به حداقل مبلغ  و زمان ممکن برساند.

از اقدامات موثر در تحقق این امر مهم، استفاده حداکثری از ظرفیت بانک های عامل در خرید اوراق مالی اسناد اسلامی است که در شش ماهه دوم با استفاده از این روش، توانسته ایم بیش از ۷۴۰۰۰میلیارد ریال تامین منابع مالی مورد نیاز برای پرداخت تخصیص های صادره از سوی سازمان برنامه و بودجه را  کارسازی نمائیم. با توجه به تلاش های به عمل آمده و همراهی و همکاری سازمان برنامه و بودجه، خزانه داری کل و سازمان هدفمندی یارانه ها، متناسب با وجوه دریافتی با اولویت پرداخت مطالبات سنوات گذشته به موسسات تشخیصی درمانی، کلیه مطالبات سنواتی موسسات دولتی دانشگاهی و غیر از دولتی دانشگاهی سال های۹۶، ۹۷و ۹۸ تسویه گردید و مطالبات سال ۹۹ موسسات دولتی دانشگاهی تا پایان تیرماه و موسسات غیر از دولتی دانشگاهی تا پایان مهرماه تسویه گردیده است.

در بخش ارائه خدمات سطح یک، مطالبات ۹ ماهه اول سال ۹۹ تسویه شده و علی الحساب لغایت پایان بهمن ماه پرداخت شده است. در بخش نسخه نویسی الکترونیک نیز به منظور ترغیب ارائه دهندگان خدمت، علی الحساب ارائه خدمات موسساتی که در برنامه نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک مشارکت داشته اند تا پایان بهمن ماه اختصاص یافته و مطالبات ۷ ماهه اول نیز تسویه شده است.

ضمن اینکه با حمایت وزیر محترم بهداشت، توجه ویژه سازمان برنامه و بودجه کشور ، مجلس محترم و پیگیری های جدی سازمان بیمه سلامت درماه های اخیر و در زمان تنظیم لایحه بودجه سال ۱۴۰۰ کل کشور، خوشبختانه بودجه سازمان بیمه سلامت  در قیاس با سال جاری از رشدی معادل ۵۰ درصد برخوردار گردیده که با توجه به ایجاد زیر ساخت های الکترونیکی مناسب از سوی این سازمان و اصلاح فرآیند های اجرایی، پیش بینی می شود در سال آتی شاهد ارتقاء سطح کیفی و کمی ارائه خدمات به بیمه شدگان عزیز باشیم.

رییس هیات مدیره سازمان بیمه سلامت انتخاب شد

نکته دیگری که مورد توجه رسانه قرار گرفته، انتخاب رییس هیات مدیره سازمان بیمه سلامت است. هرچند این انتخاب با چند هفته تاخیر انجام شده، اما جلسات هیات مدیره و مصوبات آن تا زمان انتخاب رییس جدید با حضور اعضا برگزار شده و قانونی بوده است. در این راستا، دکتر اسماعیل عباسی به عنوان رییس هیات مدیره سازمان بیمه سلامت انتخاب شده است.

انتهای پیام/